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郑劲平:从GOLD 2019指南看吸入装置的进展和挑战

来源:未知 发表日期:2019-01-10 09:41 浏览:

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吸入装置概述

 

早在两千多年前的中国对于吸入疗法早已记载,《黄帝内经•素问》中也有对此提及。但对于吸入疗法吸入装置的科学论证以及科学依据,确切来说是近一两百年来的主要进展。目前常用的吸入装置分为三大类,分别是:雾化器、干粉吸入器(DPI)、气溶胶吸入器

 

雾化器主要适用于重度及极重度病人急性加重,在住院或家庭使用。射流、超声或震动网孔式雾化器特点,但均需气源或电源驱动。而方便日常病人随身携带使用的主要是以下两种:干粉吸入器和气溶胶吸入器。

 

优缺点如下



气道解剖生理特点决定气溶胶粒子大小
不同的装置有不同的特性,气道解剖生理特点决定气溶胶粒子大小的作用。大气道或者是上气道气道管径较大,一些大颗粒药物可以成功进入;但是到外周气道管径越小,大颗粒药物就很难进入并发挥用,所以小颗粒药物较有优势。从生理学角度出发的话,如果颗粒>10μm,往往很难进入气道,因为呼吸道上皮粘膜、鼻粘毛等存有过滤作用,可以将这些大颗粒排除在体外。因此,能够进入人体内的一般都是<10μm的颗粒。但是,并不是说颗粒μm越小越好,一般来说<0.5μm的颗粒太小,因自重较轻不能够在肺内沉积,会随着呼吸而呼出体外。还有一点很重要且容易为大家所忽略的是,颗粒直径大小本身跟载药量是相关的,同样一个颗粒,如果是0.5μm,跟10μm的颗粒直径大小相差了20,但是载药量(颗粒能够容纳的药量)可能相差8000倍,所以并不是颗粒越小越好,要注意颗粒大小和载药量之间的关系。



 

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吸入装置面临的挑战

 

知识的缺乏——医师、患者

 

在临床上,不仅仅是患者对于吸入装置和吸入技术的认识是不足的,部分医师也可能存在这种问题。西班牙开展了对经常开具吸入器装置的1514位专业医师的多种问卷调查,内容包括了对吸入治疗知识的理解、更换新装置是否检查患者吸入技术、对于DPI是否要求患者必须是“深而用力吸入的”这三个方面。 结果我们发现问卷中医师认为有丰富患者吸入治疗知识的仅占14%,更换新装置有检查患者吸入技术的占28%,确定DPI患者是“深而用力吸入”的也不过半数为46%。通过这一调查,我们发现其实临床医师对于吸入装置和吸入技术的了解也还是不够的,这也很难教育患者对这方面有更多正确深入的了解了。

 

而吸入装置使用错误带来的最为严重的后果是临床疗效的低下。在这当中,有一些研究的数据包括对慢阻肺和哮喘疾病的研究,DPI和pMDI都有使用错误的报道

 

 

通过调查,我们可以看到吸入错误是十分常见的,不同研究调查显示装置使用的错误率存在多样性。不管是成人还是儿童,许多装置使用是错误的,而不正确的使用会影响临床疗效。与手口协调相比,未能做到深而慢的吸入是p-MDI更为常见的错误;对于DPI而言,未做到强有力地主动吸入是关键问题。如果装置使用错误,调查发现病人的慢阻肺重度急性发作率是明显增加的,同时也会增加哮喘未控制风险。

 

依从性有待提高

 

另外,依从性好、正确吸入与哮喘控制相关。因此,我们需要重视病人是否真正正确掌握吸入技术。

 

一调查显示在真实世界中患者依从性仍不乐观。一项针对哮喘成人的多中心横断面研究,回顾分析了2011-2014年间的5000多名患者数据,患者均接受吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的固定剂量联合治疗,分析吸入装置使用错误率及其与哮喘临床结局的相关性,能够发现无论哪种装置,哪个步骤都可能存在使用错误


 

另一研究比较发现同样药物使用pMDI和DPI疗效相当,偏好选择pMDI患者更多。但是,郑教授指出解读文献的时候要注意研究对象是什么, 如果研究对象是哮喘患者,哮喘意味着病人更年轻、理解能力更好、手口协调性更好,因此在这种情况下,可能病人会更愿意使用pMDI,因为它携带方便、多剂量而且吸入技术易于掌握,只要手口协调得当,药物能够更多地沉入到肺部深部,所以它的临床效果会更好。因此,我们看到每一项研究数据所报告的结果,都需要对研究数据进行分析。

 

 

在临床中,我们做了大量的各种各样的临床研究,发现在临床研究中得到的数据并不一定符合真实世界。我们可以看到病人依从性的研究中基本数据基本>80%,换句话说,理论上这些病人只要被教会使用就能够很好地使用医疗器具,也能很好地持续配合临床工作,但是实际上这些病人极有可能都是经过特别挑选的,如果依从性不好就不会被纳入我们的选拔中,因此,这样的研究结果所得出的结论并不一定符合真实世界,真实世界的情况是患者依从性仍不乐观。图表可见真实世界中患者依从性从8%-45%不等,换句话说有些研究可能患者依从性会好一些,但是有些或许是因为医师教导或是患者理解方面的问题,依从性就会比较差一些,这样也会影响临床中的实际工作和临床疗效。

 

装置种类繁多,如何选择?

 

在临床中提到了一些参考的标准。我们要注意的是临床中存在着不同的装置,有些病人可能存在着两种或以上的装置,使用的装置越多,可能带来的误差可能也会越多。研究表明如果患者同时使用多种装置会影响哮喘控制,比如说对于哮喘的控制,我们可以看到如果同时使用多种装置,那么重度哮喘发生率会更高,哮喘治疗成功率也会更低。说明临床上如果患者给药吸入装置两种或以上的话,临床医生需要更多重视对患者的教育,否则病人有可能会将两者的技术混乱出现使用错误,从而影响疗效。


 

GOLD 2019指出慢阻肺病人的成因当中特别提到小气道病变,包括其成因、气道阻塞、组织牵拉作用的减少导致的弹性回缩力的减少、对于病人黏液分泌功能的异常所导致的小气道病变等等,因此对于慢阻肺而言,我们可能除了关注它的支气管舒张作用,小气道功能改变、外周气道的功能改变也是我们需要重视的。

 

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吸入装置的新进展

 

 

郑劲平教授表示近几年装置新技术进展方向主要包括装置新技术进展方向和配方新技术进展方向,装置新技术进展方向主要包括依从性、呼吸驱动装置、大剂量递送装置等方面,配方新技术进展方向主要包括颗粒工程、MDI悬浮液、表面能(Surface Energies)等方面。其中,主要提到了Aerosphere和呼吸功能成像(FRI)。

 

Aerosphere

 

Aerosphere是一种创新技术,可将药物有效、一致地输送到整个肺部,它包括了对颗粒和悬浮液的改进,通过这些改进可以在肺内深部地沉入,以及两个不同的药物组合在肺内的有效沉积。

 

主要特点如下:

1、采用的是轻质泡沫纳米结构,颗粒大小为3μm,符合吸入药物动力学的特点,可以有效、一致地将药物输送到整个肺部-包括大小气道;

2、是由磷脂构成的,磷脂在人体本身就有,是容易与身体组织相融吸收,相对来说对身体刺激会比较小;

3、一种两亲性波纹表面,药物结晶可以与之粘附,从而减少药物-药物以及药物-药罐之间的相互作用;

 

输送技术的优势:

1、摇动强度最小,药物输送剂量一致;

2、即使摇动和致动之间有延迟,药物输送仍一致;

3、第一至最后一个剂量药物输送均一致;

 

FRI(呼吸功能成像)

 

呼吸功能成像(FRI)是一项吸入装置效率评价新方法,可对吸入的药物进入肺部的去向以及药物在大、小气道中的作用进行可视化研究。

 

FRI研究显示,Aerosphere输送技术可将药物输送到大小气道,通过增加中心和外周区域的气道容量,降低气道阻力,可以改善气流,患者肺部可以吸入更多空气,更好地帮助患者。


 

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如何更好地应用吸入装置

 

 

 我们能做什么?

 

  1. 加强教育——医师教育、患者教育;

  2. 加强依从性——结合电子监测;

  3. 优化装置选择

 

通过对比我们可以看到日常指导病人使用吸入装置除了口头讲解外,还应该进行实际操作示范,充分指导患者使用装置与更好的吸入技术,哮喘控制和依从性相关,能大大提高患者使用正确率,提高疗效。

 

 正确吸入技巧七步法




最后,也可通过器具进行患者吸入力量的训练以及吸入流量的了解等等,从而帮助患者更好地掌握应用吸入装置。

优化装置选择思维导图


 

GOLD 2019对吸入装置的使用建议

 

  1. 吸入装置使用的教育和训练需要一直重视;

  2. 装置的选择要根据患者个人情况,主要取决于可及性、费用、处方者和最重要的是患者能力和偏好;

  3. 为患者提供正确吸入技巧的指导,保证每次复诊时再次检验吸入装置使用的正确性;